As várias desordens do metabolismo dos carboidratos podem estar associadas com aumento da glicose plasmática (hiperglicemia); redução da glicose plasmática (hipoglicemia) e concentração normal ou diminuída da glicose plasmática acompanhada de excreção urinária de açúcares redutores diferentes da glicose (erros inatos do metabolismo da glicose).
Como resultado da globalização e, por conseguinte, da velocidade com que as informações são dadas, tem ocorrido uma grande divergência entre médicos, laboratórios e pacientes no que diz respeito às solicitações de exames laboratoriais e interpretação dos exames de glicose e curva glicêmica.
Outro fator que concorre para essas as controvérsias é o fato de que os reagentes empregados atualmente para as dosagens têm uma maior eficácia na determinação da glicose do que na época em que foram realizados os primeiros testes de sobrecarga de glicose pelo farmacêutico bioquímico O’Sullivan, em 1958. Nessa época, era empregado o método de Follin-Wu que utilizava um sal de cobre como reagente. Acontecia que além de dosar a glicose sanguínea, o reagente dosava, também outros carboidratos como frutose e galactose, além de outros compostos não carboidratos como glutation, tioneína, ácido úrico, ácido ascórbico, creatinina, etc., dando resultados que eram superiores em, aproximadamente, 20% em relação aos de hoje. Depois, em 1959, Hultman, introduziu o uso de outro reagente, a orto-toluidina em ácido acético glacial, que reagia com o grupo aldeídico da glicose formando uma mistura em equilíbrio de glicosilamina e a base de Schiff, um cromógeno esverdeado.
Esta reação segue a Lei de Lambert-Beer, isto é, a maior ou menor intensidade do cromógeno esverdeado era diretamente proporcional à maior ou menor concentração de glicose no plasma examinado. Logo depois que ocorreu a difusão desse novo reagente, foi publicado na "Drug and Food Administration" dos Estados Unidos, um trabalho que apontava a orto-toluidina como um potencial de risco como causadora de câncer. Diante disso, a população de profissionais em análises clinicas suspendeu o uso do reagente, voltando a empregar o sal de cobre, mesmo com resultados menos coerentes, mas sem o risco de se adquirir câncer. Em 1985, publiquei, junto com o Dr. Walderêdo Nunes, um trabalho mostrando que havia ocorrido um erro no trabalho americano.
Demonstrei que a orto-toluidima nunca foi uma substância cancerígena. A confusão foi gerada com outra substância denominada orto-tolidina, cancerígena e usada para realizar dosagens de cloro na água. Com o tempo, os laboratórios de análises voltaram, na época, a empregar a orto-toluidina como único reagente para as dosagens de glicose sanguínea, não só pela sua eficiência nos resultados, mas devido à facilidade de realização da dosagem em si.
Em 1917, Hamman e Hinschman e em 1918, Janney e Issacson, independentemente, relataram métodos de investigação do metabolismo da glicose ministrando, por via oral, certa quantidade da substância e dosando-se no sangue a elevação da glicemia. Essa prova foi denominada de Tolerância à glicose ou Hiperglicemia provocada.
A seguir, vamos enumerar, de acordo com os laboratórios de análises clínicas, as diversas formas de solicitação de exames de glicose pelos clínicos, no caso da dosagem plasmática em jejum ter dado um resultado superior a 125 mg/dl:
Dosagem de glicose– Uma dosagem única da glicose plasmática realizada em jejum por um período de 8 as 12 horas.
Interpretação sugerida:
Até 99mg/dl – Normal
100-125 mg/dl – Pré-diabetes(intolerância à glicose em jejum)
Superior a 126 mg/ml - Diabetes (Nesse caso, o exame deverá ser repetido para confirmação).
Curva Glicêmica simplificada – Também denominada de Teste de Tolerância Oral à Glicose (TTOG) de duas dosagens ou Prova de Exton e Rose, é considerado o melhor teste para diagnosticar o Diabetes Mellitus por ter resultados bastante confiáveis. Após a coleta de sangue em jejum, é administrado 75g de glicose em solução aquosa por via oral. Após 120 minutos, faz-se nova coleta.
Interpretação sugerida segue as normas encontradas na literatura e empregada por vários autores:
139mg/ml e inferior – Normal
140 a 199 mg/dl – Pré-diabetes (intolerância à glicose)
200 mg/dl ou superior – Diabetes.
Curva glicêmica (TTOG) duas dosagens com dosagem de insulina – É um exame que além de realizar a dosagem de glicose faz uma avaliação de resistência à insulina. Dentre os dados encontrados na literatura, são empregado por alguns autores os valores de superior a 20mU/ml como um aumento expressivo da insulina.
Curva glicêmica clássica – São realizadas dosagens de coletas feitas em jejum, 30, 60, 120 minutos. Os resultados, geralmente, é feita pelo método de O’Sullivan, comparando pontos de corte para separar diabéticos e não diabéticos.
Curva glicêmica gestacional – É um exame semelhante ao anterior com o acréscimo de uma coleta aos 180 minutos. É usado quando se pretende realizar um rastreamento da diabetes gestacional. De acordo com as normas da Associação Americana de Diabetes a interpretação dos resultados é a seguinte:
Jejum até 95 mg/dl
1ª hora até 180 mg/dl
2ª hora até 155mg/dl
3ª hora até 140mg/dl
Quando dois ou mais destes valores estão alterados, é considerada diabetes mellitus gestacional positiva.
Curva glicêmica prolongada (TTOG) podendo ser com ou sem dosagem de insulina. È usado quando se pretende fazer um diagnóstico de hipoglicemia reativa. As coletas são realizadas em jejum, 60, 1230, 180 e 240 minutos. Neste caso, não existe um ponto de corte aceito sem ressalvas que configure a hipoglicemia reativa. Sugere-se glicemia< = 40mg/de ou < = 45mg/dl em qualquer ponto do TTOG.
As interpretações que apresentamos neste trabalho baseiam-se, principalmente, nos critérios publicados pela American Diabets Association (ADA) em 2003.
Outros métodos mais atualizados são, hoje, utilizados como a Curva Glicêmica Sensibilizada pela Cortisona; métodos enzimáticos(oxidase e peroxidase, também chamado de GOD_POD, etc.), método da hexoquinase e de glicose-6-fosfogluconato ; consumo de glicose por células de sacharomyces cerevisiae, dosagem de glicose na lágrima (com resultados idênticos ao do sangue), etc., que apresentam resultados bem mais significativos.
No entanto, existem grandes discordâncias entre as entidades mais representativas que determinam as formas e os valores das interpretações como:
Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD)
International Diabets Foundation (IDF)
European Association Society of Diabets (EASD)
American Diabets Association (ADA)
Organização Mundial da Saúde OMS).
Para se determinar quais os valores que devem ser considerados normais ou alterados são necessários estudos epidemiológicos acompanhando grupos de indivíduos de ambos os sexos por um determinado período de tempo. A partir desse ponto devem ser tomadas modelos matemáticos que possibilitem uma determinação homogênea dos pontos de corte para a interpretação da curvas. A globalização, que tanto tem dificultado uma homogenização dos resultados, deveria concorrer para um maior entrosamento efetivo entre as entidades consideradas de excelência, proporcionando, de modo rápido e eficiente, uma padronização através da qual teremos uma melhor interpretação clínica facilitando os diagnósticos médicos nos casos de Diabetes Mellitus.
BIBLIOGRAFIA –
Introduction to Organic Chemistry – Streitweiser Jr and H. Heathcock
Organic Chemistry – Boyd and Morrisson
Bioquímica Clínica - Pereira, J.V.,
Sociedade Brasileira de Diabetes – Atualização Brasileira sobre Diabetes
Métodos de Laboratório Aplicados à Clínica – Oliveira Lima, A e al.
American Diabets Association. Clinical Practice Recomendations. Gestacional Diabets.
“A Verdade sobre o Potencial de Risco da orto-Toluidina”, Brito, Wilmar Nunes, Brito, Walderedo Nunes, Rev. CCS, 7(1): 61-3, jan-mar, 1985.
www.diabetes.org.br
Autor -
Wilmar Nunes de Brito - Farmacêutico
Ex-Professor Titular do Departamento de Química do CCEN da UFPB.
Pós-graduado em Mecanismos de Reações em Química Orgânica, pela USP.
Atualmente, Responsável Técnico da Farmácia Básica do Município de Belém-PB